Keywords: indicator; theory of Qi and blood; basic medicine
《现代中医临床》2020年第3期发表《气血新论》后[1]，引起了较大反响，但关于气血在中医学中的地位，尚未阐释清楚。本文将从一个新视角阐释气血的重要性。
指标是衡量一个观察目标时常用的方法，对观察目标的部分或整体所表现出各方面变化进行观察、测定，从而判断该观察目标的状态。作为医学观察指标，至少应满足以下3个条件：①生病时指标表现出不正常的状态；②在疾病演变的过程中，指标可以随之而变化；③这些状态和变化，或者这些状态和变化的相关联产物的物理、化学性质，能够被我们的感官或者测量的仪器所感知。
西医学常用各种指标，如血压、体温、脉搏、血细胞分析等。几乎每个病症，都有很多指标。例如，肝炎有很多生化指标；面瘫也有很多测定指标。各式各样的指标，撑起了西医的高楼大厦。指标了解得越详细，专业水准就越高。
那么，传统中医学是否同样关注指标呢？古代先贤没有现代仪器，没有办法看到人体内的状态，可供观察的指标不多。只好根据“有诸内者，必形诸外”的原则，通过“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。所以先人们只能借助眼睛、耳朵、鼻子、手指等感官去感知病人的状态，通过患者语言、体表或行为的变化去推理生命的状态。而体表或行为的状态，只能通过颜色、形态、力量、气味、声音、温度、脉搏等体征和症状体现出来。但是，所有的这些症状或体征都与气血盛衰紧密相关；对于这些指征的判断依据亦是借助气血理论；临床治疗也是调整气血为目标。正如《素问·八正神明论篇》所云：“观其冥冥者，言形气荣卫之不形于外，而工独知之”。因此，气血是中医临床观察的主要指标，无论是在理论、诊断，还是辨证、治疗方法，无不以气血这一指标为基石。本文拟以此立论，分析如下。
1气血是中医核心理论的核心
《素问·调经论篇》记载：“人之所有者，血与气耳。”中医理论的核心观念，阴阳五行、藏象学说和经络理论无不以气血为核心。
1.1气血在阴阳学说中的体现
阴阳概念中，气为阳、血为阴。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，血气之男女也。”指出阳主气，阴主血。《景岳全书·血证》言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”《寿世保元》亦云:“人生之初，具此阴阳，则亦具此气血。所以保全性命者，气与血也。血气者，乃人身之根本乎!”说明生命的根本在于气血。中医理论又借阴阳这一哲学观念，说明气血的关系及变化规律。
固然，阴阳概念的内涵比气血概念大了很多，但正如《灵枢·阴阳系日月》所云：“阴阳者，有名而无形》。”当哲学概念落实到生理上时，在判断生理状态的阴阳属性时候，还是要靠气血的状态去实现。唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》中开篇即言：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血，水即化气，火即化血。”
1.2气血在五行学说中的体现
五行学说，是古人借用木火土金水五种物质的功能属性为代表，归类事物或现象的属性，并借以说明事物相互之间关系及运动变化规律。从哲学角度看，五行学说经历了“五方说”“四时说”等演变，发展成抽象于实物的属性和关系，即五行是指五气运行，《白虎通·五行》云：“言行者，欲言天行气之义也。”在中国古代哲学体系中，气分化出阴阳，阴阳演化五行[2-3]，即“气”贯穿于阴阳五行的学说中，“气”被用来传递五行的相互联系或作用，或作为属性的承载体。
中医学吸纳五行学说这一哲学观念，用以阐释人体生理病理。抽象的五行落实到人体，是对五脏之气血运动变化的哲学升华，是研究五脏气血相互影响、相互传变的理论指导。五行将五脏六腑、五体、五官等联系起来，用以说明脏腑生理功能及相互关系。
1.3气血在藏象学说中的体现
藏象学说是通过外在的生理病理表现，推测和阐释体内脏腑组织器官的功能状态。而能够贯穿内外、联络脏腑形体官窍的物质基础是气血；且脏腑功能及脏腑之间的关系，亦体现于各脏腑气血的生成与代谢过程。从生成过程来看，人体之气，如先天之气、水谷之气和呼吸之气有赖于全身各脏腑的综合协调作用；而血液是由营气、津液和肾精等物质，在脾、胃、心、肺、肝、肾等脏腑的共同作用下形成的。故五脏是气血的制造基地。
此外，若从气血视角归纳五脏功能：心主血脉，血液的运行又有赖心气的推动；肺主气，又能通调百脉；脾胃为气血生化之源，其气主升，又主统血；肝能疏泄气机，又主藏血；肾为气血阴阳之根。可以看出，五脏皆以阴血为本，以阳气为用。故脏腑虽分之为五，然皆可以气血一以贯之。具象化的藏象系统，实则勾勒出气血生成、气化以及转枢的全过程。
1.4气血在经络学说中的体现
经络，是经脉和络脉的总称。实际上，“经”和“络”可以理解为形容词，“经”是大的，主要的；“络”是小的，分支的。“脉”字由表示水流的“永”和表示人体的“月（肉）”构成，指人体中运行气血的通道。也就是说，经络就是指人体内气血运行通路的主干和分支。其中纵行的干线称为经脉，由经脉分出网络全身各个部位的分支称为络脉。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于外踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”经络的包括运行气血、营养全身；联络脏腑、沟通内外；抗御病邪、保卫机体，《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也。”而不论是联络沟通机体，还是防御外邪，都是通过其“行血气”的功能来实现。简而言之，经络即是气血的通道、容器，是为运行气血而存在的。
2中医诊断以气血盛衰为主要依据
中医诊断是通过望闻问切四诊收集来的患者资料，《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”通过四诊加以分析、整理、汇总后作出诊断的过程，而整个过程无不以气血盛衰为观察重点。
2.1气血在望诊中的体现
望诊的内容包括观察人的精神状态、面部色泽、舌象、皮肤、形体动态、五官九窍等各种征象。其中，望神的重点在于目光、表情和动态，《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”脏腑气血调和、精气充沛者为得神。至于神的内涵，亦以脏腑气血为物质基础，《灵枢·平人绝谷》云：“故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，“故神者，水谷之精气也”。《素问·六节藏象论篇》：“气和相生，津液相成，神乃自生。”可见，神与气血状态密切相关。
望色，主要观察体表颜色与光泽。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”对面色的观察，背后隐藏的是血气上注。故《素问·脉要精微论篇》曰：“夫精明五色者，气之华。”“气由脏发，色随气华。”因有气血灌注，才有了气色与光泽。在《望诊遵经·望色先知平人》中更为鲜明的指出：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”光泽度反映了气血盈亏与通滞情况，若位于体表的皮肤都能得到充足的气血，体内的气血也应是充足、调畅的状态。
望舌通过观察舌质的颜色、形态和舌苔的颜色质地，以查脏腑之气血状态，舌黏膜上皮薄而透明，血管神经分布丰富，其变化与体内变化较为同步，气血津液的异常，可灵敏的反应于舌象。以上望诊的种种内容，皆是通过“司外以揣内”，其所揣度者，亦不过是体内的气血状态。
2.2气血在闻诊中的体现
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，背后皆是以气血为物质基础。故在诊病、辨证时，可从声音的高低强弱，从气味的酸臭腥腐，可以判断出脏腑气血状态的生理和病理变化。如正常的声音是脏腑调和、气血充盛的表现，当外感内伤引发脏腑气血失常时，就会发出异常的声音。人体发声时，以气为推动力，肺主一身之气，肾为气之根，发声的强弱与肺肾之气关系密切。肺肾气足时，声音清晰洪亮，语音节律抑扬顿挫，和畅自然；若久病、重病气虚之人，往往语音低微无力，难以接续。又如呼吸异常也可反映气血失调，当气虚时，常出现呼吸短促低微，不相接续；当痰饮水湿阻碍，导致气机不畅时，可出现呼吸气急，呼多吸少等表现。《素问·阴阳应象大论篇》云：“视喘息、听声音而知病所苦”，通过以上诸多症状的观测，可辨别病变之所在，推测脏腑寒热虚实病理变化，归根结底可诊查全身气血的状态。
2.3气血在问诊中的体现
在临床中，问诊是补充其他三诊临床资料的重要手段，《素问·征四失论篇》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”张景岳把问诊概括为《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹……。”问寒热可以知病邪性质和气血盛衰；问汗可以得知气血虚实和疾病的转变，如鼻头出汗可推测肺气不足，自汗为气虚等；问头身可以得知气血盛衰和运行情况，如头痛可以推测气血运行不畅；问二便可以判断有关脏腑的病变，以及疾病的寒热虚实，从而推测气血状况，如大便秘结，畏寒喜暖，舌淡，多为气血不足；津液枯涸，大便先干后溏，多因中气不足；问饮食口味可了解机体脏腑功能活动正常与否及精微物质的盈亏。通过全方位的问诊收集临床素材，为脏腑功能及气血状态的描绘提供支撑。
2.4气血在切诊中的体现
切诊主要包括脉诊和按诊。《素问·脉要精微论篇》：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病。”《中藏经·脉要论第十》：“脉者，乃气血之先也。气血盛，则脉盛；气血衰，则脉衰；气血热，则脉数；气血寒，则脉迟；气血微，则脉弱。”脉象的形成，虽有赖于心脏的主导、肺气的敷布、脾气的统摄、肝之藏血及肾精的气化，但总而言之不过是气血的推动，脉象的变化与气血的状态息息相关。因此《灵枢·逆顺》云：“脉之盛衰，所以侯血气之虚实有余不足。”通过对脉的诊查，即可观测气血的盛衰、虚实、寒热等状态，进而判断病性、病势及预后等。按诊可检查胸腹的痞块，皮肤的肿胀，手足的温凉，疼痛的部位等，清代俞根初在《厘正按摩要术·按胸腹》中指出“胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑如何，则莫如诊胸腹”，借助对体表部位的按察，由此可以推断体内气血的盛衰、运行状态及疾病的部位和性质等。
综上可知，切诊、望诊、闻诊是直接观测气血的虚实与运行状态的诊断方法，问诊是通过临床症状和体征间接判断气血状态的诊断方法。四诊无不以气血为观察尺度。因四诊的判断指标都是一样的，所以可四诊“合参”，得出统一的气血状态指标。所谓“善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色”（《邪气藏府病形》）如图1所示。
3辨证主要是对气血状态的分析和梳理
辨证是借助四诊收集的症状、体征等信息，对疾病的病因、病位、病性等进行分析，判定其证候。辨证的方法有许多种，如八纲、六经、脏腑、三焦、卫气营血、经络等，虽然各种辨证的归纳方式不同，但判断依据多是气血的盈虚通滞状态，所得证候皆是从不同角度对气血状态的判断。
如八纲辨证这一抽象的概念，是从多角度对气血状态的描述。《素问·调经论篇》云:“血气不和，百病乃变化而生。”“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚”“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。《素问·刺志论篇》云：“气实者，热也，气虚者，寒也。”从中可以看出，阴阳、表里、寒热、虚实等抽象概念，是从不同维度对气血状态的描述。“表里”描述气血抗邪的层次与态势，“虚实”表达气血与邪气抗争的盛衰情况，“寒热”表达气血异变的性质。“阴阳”虽为辨证的总纲，但血为阴、气为阳，阴阳的主要物理实质是气血，阴阳失调的本质是气血不调。虽云八纲，深究之皆不离乎气血，见图1。
图1 气血观察在中医常规诊疗中作用示意图
此外，以辨外感病为主的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，辨内伤病为主的脏腑，经络、气血津液等辨证方法，虽然使用不同的概括公式将四诊素材进行分析，但其判断依据和推导结果皆是以气血为指标，皆是从不同角度对气血状态进行描述。
4 中医临床以调和气血为主要抓手
《灵枢·口问》云:“夫百病之始生也......血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常。”中医学认为疾病发生的基本病机包括邪正盛衰、阴阳失调、气血失常等，而所有的病机的内涵，都离不开气血的支撑。如《素问·至真要大论篇》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”无论是调整阴阳还是扶正祛邪，都离不开“疏其血气，令其调达”，也就是说，改善气血状态，方可恢复机体的生理状态。故《素问·阴阳应象大论篇》曰：“定其血气，各守其乡。”历代医家对气血的关注也一以贯之，如王清任在《医林改错》中说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤......所伤者无非气血。”无不强调气血调和是治疗的基本抓手。
此外，治疗的方式和手段可以有很多种，但目标一致。内治法多以八纲、脏腑等辨证为指导，外治多以经络辨证为指导，二者虽治疗途径和干预手段不同，但都聚焦于气血。如中药内治法以气血调和为目标，针灸外治法的原则亦是“守经隧调血气”，最终目的也是“实则补之，虚则补之，必先去血脉而后调之”。可见，无论内治法还是外治法，尽管手段不同，但治疗目标都是气血调和。
兹举一例说明：便秘是临床常见病，《中医内科学》[4]对便秘进行了完整的阐述，将便秘分为实秘（热秘、气秘、冷秘）和虚秘（气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘），无论是阴虚，还是阳虚，无论是热秘，还是冷秘，具体症状的论述都是在描述：①大便的情况；②全身情况；③舌苔、脉象的情况。其中后两种情况都是以对气血状态的描述为主轴。而在临床治疗时，也不能只着眼局部的便秘情况，更要关注全身的气血状态，气虚者补气，血虚者养血，阳虚者温阳，阴虚者滋阴，只有改善了全身的气血状态，才能从根本上解决局部的便秘情况。如图2所示。
图2气虚便秘辨证过程示意图
5讨论
综上所述，本研究认为气血是中医临床的主要指标。不过，这个指标与现代医学的常用指标不一样。
5.1 气血是个指标群
气血难以直接观测，只好通过一系列指标群去表达，即由多个小指标构成临床诊查。不同部位、不同脏器的气血状态都被归纳为各种小指标，比如：脉象、舌质舌苔、面色、发质、说话声响、大小便等。即使对于同一部位、同一脏器，医生用不同的感官去感受，也会产生不同指标。如观察口腔时，可用眼睛观察形态、色泽变化，用鼻子闻味道是否异常，用耳朵听口腔发出的声音是否异响。
这样一来，就会形成很多小指标，故临床收集的各种症状琳琅满目，错综复杂。这样造成了人们的错觉，以为观察的是不同的指标。实际上，尽管小指标很多，尽管这些指标来源的部位或器官不同，医者观察使用的感官不同，但所指向的观察目标都是气血的状态。
5.2 气血状态应被量化
这些由不同部位、不同感官汇总的小指标，不好界定统一的气血量化标准。古代先贤虽然倾注了巨大的心力，从多角度去观察之、描述之，并在临床上调整之，可惜依然没有精确的量化方式。这也就造成了中医学难以客观描述和学习传承，临床疗效有时不稳定等问题。今后中医学的发展不能仅满足于描述气血，而需要实现气血的精准量化。实际上，现代的一些研究，比如脉诊仪、舌诊仪、目诊仪等不断推陈出新已经表明，中医现代化的浪潮正在努力将体内的气血状态进行量化。
因此，虽然中医理论学派纷呈，中医实践也纷繁复杂、千变万化，但中医观察的主要指标皆落脚于气血。无论是中医内科、外科，还是针灸科，都是利用医者的不同感官，去观察患者不同部位的气血变化，从而判断疾病的病理变化，断定疾病的预后。无论内治法还是外治法，都是以调整气血状态为目标。气血是中医学的主要指标，中医核心理论以气血为内核，中医的诊断以气血状态为指标，中医辨证是从不同角度描述气血的盈虚通滞，中医临床治疗也以气血调和为旨归。可以说，一部中医学史，就是一部气血的观察史、治疗史。
参考文献：
[1]符仲华，甘秀伦，吴凤芝，等.气血新论[J].现代中医临床，2020，27（3）：68-70.
[2]胡维佳，阴阳气五行观念的形成及其意义——先秦科学思想体系试探[J].自然科学史研究， 1993,12(1):16-28.
[3]贾春华.重构中医学气-阴阳-五行结构图[J].世界中医药,2014, 9(11)：1439-1442.
[4]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社.2012:236-242.
(收稿日期：2020-11-18)
FSNmedicine
编辑：董怡廷
找世界各地的浮针达人？到浮针医学官网
www.fuzhen.com.cn！点击搜索即可
©浮针大世界返回搜狐，查看更多